第14章　医生、患者和人们：朝向统一的疾病和健康观念

第14章　医生、患者和人们：朝向统一的疾病和健康观念 过去的15年，三个令人振奋的基础科学新发现改变了我们对身体和精神的理解，改变了我们对它们如何相互影响并作用于健康的认识。第一个是神经可塑性现象。已经证实，大脑是个持续体验的器官，在人的一生中，大脑都在随着对体验的响应，持续地生长、改变和重塑，一直到老年。已知各种系统性的训练，及重复地暴露于挑战中可以促进大脑的这种本具的能力。神经可塑性的发现，颠覆了过去长期存在的神经生物学的传统观点。原本我们认为，在出生两年之后，脑和中枢神经系统的神经元只会减少不会新生，到老年神经元丢失的速度还会进一步加快。然而，现在看来，即使到了老年，至少在脑的某些区域，在体验和终身学习的驱使下，还是可以生成具有功能的新生神经元，并持续地形成新的突触连接。一个新兴的研究领域“冥想神经科学”已然诞生，研究长时间冥想者和相对短期的正念践行者的大脑，包括一些诸如正念减压课程的参与者，了解他们的脑功能、意识和身心联结有什么不同。 另一个新出现的领域是表观遗传学，证明了基因组也同样有不可思议的“可塑性”，甚至仅需要很短的时间。表观遗传学详细探讨我们的经验、行为、生活方式甚至态度都可潜在地作用于染色体基因的启动（学术术语为上调）或关闭（学术术语为抑制）。这种作用的意义十分深远，提示我们不完全是基因遗传的囚徒，过去认为我们是，但现在认为我们可以调节基因的表达，从而影响我们患某些疾病的易感性，这意味着我们可以与我们的基因遗传共事，而非被其囚禁。同样这也提示，在胎儿和儿童期，大脑的发育对压力和环境因素极其敏感，或好或坏，影响到大脑发育的完好和完整。这意味着大脑能够最佳发育、让我们成为健全的人所需的所有关键能力可能受到发育关键时期的压力影响，这一关键时期是指从出生前一直到青春期。这些关键能力关系到学习的能力（执行功能，工作记忆容量），最佳成长的能力（具身体现能力，包括大动作和精细动作的协调性），调节情绪和人际关系的能力（同理心的发展及解读自我和他人情绪和背后动机的能力，有时称之为情商），疗愈的能力（换位思考的功能，自我共情，自我相关刺激的处理）。 科学和医学界的第三个革命是端粒和端粒酶的发现，后者的作用是修复端粒。端粒是位于染色体两端的结构，为细胞分裂所必需。细胞在每次分裂后，端粒都会缩短一些，经过多次缩短，如果完全消失，细胞将不能再复制。位于加州大学旧金山分校的伊丽莎白·布莱克伯恩因为这一发现和他人共享了2009年诺贝尔奖。之后，她又发现压力可以让端粒缩短，后来她又和同事研究正念和其他冥想练习有保护端粒不缩短的作用，早期结果令人鼓舞。现在还知道，在细胞水平上端粒长度与细胞的衰老直接相关，也就是说，端粒决定了我们的寿命长度。端粒降解和缩短的速度很大程度上受压力的强度和我们应对压力的策略影响。 由于这些突破性发现和受过去七十年生命科学发现的冲击，我们正处在充满希望的医学、医疗科学和医疗保健相关体系演变的结合点上。随着人类基因组计划的完成，基因组学和蛋白组学的发展，对生物体（尤其是对人的）结构和功能的更多更详细的认识深入到每个层次。生物学研究的进展快速膨胀，日新月异。从1944年开始，这一年人们认识到DNA是遗传的物质基础。分子生物学带来了医学实践的彻底革命，为其提供了广泛的、更深层的科学基础，在许多领域获得了巨大的成功，并在许多领域继续展现出突破性的充满希望的前景。 现在，我们对包括多种癌症在内的很多疾病的基因和分子基础有了了解，认识到每个人的基因都是独特的，不同的人患相同疾病的体验是不同的，从而需要不同的特殊靶向药物的干预。我们有了精心开发的不断增长的用于抗感染的系列药物，也有帮助调节身体功能失常的药物。我们知道细胞内含有一些特定的基因，称为原癌基因，控制着细胞的正常功能，但当其受突变因素影响而改变时，则可引致瘤性生长或者癌症。相较于十多年前，我们更知道如何预防和治疗心脏病。如果及时的话，心肌梗死的患者，即使是突然发生者，现在也可以给其血液中注射一种特别的酶（TPA或链激酶），这种酶可以溶解堵塞冠状动脉的元凶——血栓，大幅度减小心肌的损伤。事实上，现在已获知许多预防普通疾病的有效措施。然而在这一领域，我们的医疗系统和保健政策在贯彻这些已知的疾病预防措施方面却远远落后。教育大众如何在人生各个阶段保持健康和幸福，可以为社会节省巨大的开支。这正是以参与性医学包括正念减压和其他正念为基础保持健康和幸福的方法，可以发挥其不断增长的保持社会整体健康的能力，同时也可以减小巨大的社会负担，减少因可预防疾病而导致的贫困，通常由于缺少教育和缺乏政治意愿而并没有去预防。一个令人震惊的事实是美国的人口预期平均寿命排名仅仅是世界第37，而婴儿死亡率则排名第50。 健康保健和医学现在常规使用更为复杂的计算机控制的诊断技术。包括超声技术、CT扫描、PET扫描和核磁共振扫描（MRI），这使医生以不同的方式深入身体内了解所发生的情况，由此判断是什么状况。外科手术也得益于技术的进步，激光已经常规用于修复视网膜剥离、保持患者视力，人造髋关节和膝关节可以恢复严重骨关节炎患者的活动能力，使他们能够行走如常，甚至可以恢复跑步。心脏搭桥手术和器官移植现在开展得也很普遍。 然而，伴随着人们对疾病前所未有的认识，尽管许多疾病的诊疗技术得到不断的改进，但未知依然很多。现代医学并不会因疾病的根除或者控制而失业。尽管遗传学、分子和细胞生物学和神经科学进步神速，人类对生命，哪怕是最简单生命的生物学理解，依然是非常浅显的。再到医学治疗某些疾病和患病人群的能力，我们依然面临很多实际的限制，依然有很多方面至今仍无知。 现代医学惊人的进步，自然让人对其寄予诸多希望。同时，对医学的许多未知和局限视而不见也同样令人震惊。一般而言，只有当遭受疼痛或者须要面对某种疾病、异常和诊断时，或者是我们所爱的人患了病而得不到有效的治疗时，才会发现医学的实际局限。当现实和医学所能做的与期待不符时，我们变得极度失望和挫败甚至愤怒。 责怪某位医生知识的局限相当不公平。我们在深入了解后会发现，目前，很少疾病是可以被真正治愈的。虽然慢性疾病是当今社会痛苦、残疾和死亡的主要原因，但它及其他一些慢性状态（如各种疼痛）一样目前或不久的将来都难有治愈之法。如果可能，最好的方法是一开始就预防其发生，而不是等待发生后再治疗。然而真正的预防，尤其是包括生活方式的改变和社会活动优先等级的重建，依然极具挑战。有的疾病，其发生的原因尚完全不知，或者与社会因素密切相关，诸如贫穷和社会性剥削、危险工作环境、压力性或者有毒的环境、根深蒂固的文化习惯、奶牛滥用抗生素所导致的对抗生素耐药的超级菌等，只要所有这些还是按目前的方式建构，它们都不在医学和科学直接影响的范围之内。 尽管我们已知很多种癌症的分子生物学机制，甚至也有了有效的方法，甚至可以治愈一些癌症，但我们对很多癌症目前依然知之甚少，有效的治疗尚不存在。即便如此，也有部分患者生存得比预期的长。例如，有的肿瘤在没有任何医疗干预的情况下会自发消退甚至消失，尽管这时有发生，而我们对为何如此以及它如何发生也知之甚少。人们穷尽了传统医学中（这里指现代医学传统）所有的选项之后，这本身可以成为某种希望的源泉。这正是我们了解的表观遗传因子，通过终身改变生活方式可以调动这些资源，如正念冥想，可以促使其发生深刻的变化。 多数医生承认精神和社会因素在治疗和保健中的作用。许多医生在他们的患者身上得到过一手资料。有时，在谈论中粗略地论及“生存意志”。尽管没人能懂，又通常仅在所有的医学方法尝试过后无望时使用，通过摇摇手或某种神秘的方式被提及。有这样一种说法：“虽然我们尝试了所有传统的方法，但依然可能出现‘奇迹’，传统医学无法解释，也不知道是什么魔法在起作用，引发奇迹”。 如果有人相信他或她康复无望行将去世，情绪上的投降将使人体系统向抗拒恢复的一侧倾斜。个人的生存动机有时会影响生存。情绪倾向和来自家庭和朋友的支持，可以使如何面对严重的疾病和衰老有很大的区别。 直到最近，如果有的话，医生并没有接受多少训练，去帮助患者使用自己内在的资源疗愈，甚至在不经意间损坏病人已有的珍贵资源，毕竟病人的这些内在资源，才是疗愈过程中的最佳盟友。科技的复杂性，使传统医学方法有时对病人没有人情味甚至有时不把病人当人对待，好像医学知识如此强大，以至于患者的理解、合作和协作价值不大。若是医生在与患者的关系中持这样的态度，出于忽略或僭越，让患者对其病况或者对治疗缺乏回应，感受到不具足、无知或某种责备，感到被忽视，这些都是些非常不够好的医疗关照的例子。 有一句经典的医学格言，哈佛医学院的弗朗西斯·皮博迪在1926年说道：“照护病家的秘密在于在意病家。”这句格言，医护人员需要格外铭记在心。医患的最佳相遇是双方彼此尊重，在治疗过程中都有重要的职责并各有擅长，最初的相遇是理想开端，这些条件在诊断和治疗计划开始之前就应具备。在整个的医患互动中，无论最后能否获得完全成功的结果，都应该始终保护和尊重患者的尊严。 这样的情况并不少见，生病的医生在其医疗生涯中，第一次发现他对在医疗体系中患者或多或少被剥夺了的尊严和参与感感到过于迟钝。此时，若他们从“医者”转为“患者”，则更容易发现，后者的角色当即让其有相形见绌、失控和尊严降低的直接风险，尽管你依然是那个角色变换之前的人。对医生而言都是这样，他们比普通个人更为了解医疗过程，不难理解，医疗系统对于那些没有医学背景或对医疗一无所知的人有多么的遥远，这些医学背景知识可以帮助他们理解他们将要经历什么。 人们在生病后寻求医学帮助，不可避免地成为“患者”角色，通常在心理上处于易受伤害状态，很自然人们会更关注疾病更大的含义。我们也是，与医生相比较，人们同样更容易处于实质上的无知和低权威位置，尽管我们的身体才是应该被关注的主体。这种情况下，我们可能对来自医生言语和非言语的信息变得比较敏感。这些信息有可能加强疗愈过程，但如果我们的医生对自己的言行及其对患者的影响不敏感的话，也可能彻底破坏治疗过程。 哈佛医学院贝格汉姆妇女和儿童医院的伯纳德·罗恩讲述了一个故事，他是一位有声望的心脏病医生，故事强有力地证明了这一点，那是他还是实习生时的亲眼所见。 这次经历至今让我难以置信。30多年前，我得到一项博士后奖学金，得以师从S.A.莱文博士，哈佛医学院彼得·本特·布里格姆医院的心脏病教授。他是敏锐的观察者，有优雅的风度，精准而极佳的记忆。事实上，是一位高效完美的临床医生。莱文博士在医院里一周看一次心脏科门诊，在我们年轻的实习生检查完病人之后，他会简短介入并亲自评估我们的发现，然后给出进一步检查的建议，或者调整治疗方案。对于病人，他总是那样地令人放心和令人信服，他们尊崇他的每句话。在我第一次门诊时，有一位患者，S女士，是一位保养得很好的中年图书管理员，她因右心室三尖瓣狭窄就诊，当时有轻度的充血性心力衰竭，脚踝轻度水肿，但依然可以坚持上班并打理家务。她当时正在进行洋地黄治疗并且每周注射一次利尿剂。莱文医生在诊室随访她超过10年。热情地与她打招呼，然后转向一大群来参观的医生并介绍道：这位女士患有TS（三尖瓣狭窄），然后匆匆地离开了。 莱文医生刚一出门，S女士的行为举止立即变了，显得焦虑和恐惧，呼吸急促，明显地过度通气。皮肤被汗水浸透，脉搏加速，超过150次/分钟。再次检查中，发现刚才还是清晰的双肺，现在肺底部有了湿罗音。对于一位右心瓣膜有阻塞的患者这非比寻常，表明肺里布满了过量液体。我询问S女士什么让她突然心烦。她的回答是，莱文医生说她有TS，她认为意思是“终末期状态”（terminal situation），即将不久于人世。她对医学缩写的误解马上把我逗乐了，TS的意思是“三尖瓣狭窄”（tricuspid stenosis）。笑容未落，一阵恐惧袭来，我的解释并没有让她安心，她的肺充血继续恶化。很快，她陷入大面积肺水肿。抢救措施没有扭转泡沫涌出。我急着找莱文医生，但不知他去哪里了。那天晚些时候，S女士因棘手的心力衰竭去世。从那天起，一想起这起悲剧我就颤抖，领教了医生言语令人恐惧的威力。 从这个故事中我们看到，心身交互作用极速的戏剧性效应，几乎难以置信，这直接导致了死亡！通过罗恩医生的眼，我们见证了患者头脑中一个特定思维的面貌，由于她的医生使用了未经解释的医学术语，而她又特别地信赖和尊重他。她正处于终末状态的想法，虽然完全不真实，她却确信是“真”的。这触发了直接的心理生理反应。这个存在于她头脑中的想法，如此坚定地确信，从而她对即使来自另外一个医生的权威解释，这完全是个误解，也完全听而不闻。在那个时刻，她的头脑处于强烈受冲击状态，明显地被焦虑和恐惧压倒。显然，她的情绪状态压倒了身体的调节机制，通常情况下身体本来可以保持生理平衡。结果是她的身体进入了严重的应激反应状态，这时候她和她的医生都没有能够从中解救她。一旦事件的链条被激活，甚至这个世界上最好医院里英雄般的生命保障系统和急救措施也没能救得了她，虽然她的病情被表面上的无意所触发，对语言的表达不够敏感。 罗恩的故事形象地演示了强烈信念对健康所产生的巨大威力，实际上不过是个想法。根本上讲，想法和情绪对健康的影响归结为大脑和神经系统的活动，并深深地、直接地作用于生理功能。这意味着，想法和情绪的关系对生活品质和健康有着巨大影响，不仅影响当下而且影响久远。罗恩博士的逸闻让我们立即明白了一件事：假如这位女士不是那么易激动，稍微地乐意把这个突发的念头看作是个想法，需要一些澄清，或者不那么确定，或许可以让她放下这个想法，至少可以接纳这样的观念，罗恩医生所说也许是真的，或者至少可以听听他的，这是个误解，她或许可以免于一死。不幸的是，在罗恩医生尽力想把事情讲清楚的那个时刻，她的意识里似乎缺乏这种弹性。也许她太信任她的医生，而对自己则少了些信任。无论如何，透过罗恩医生的叙述，我们可以清楚地认识到，她对医生表达误解的情绪反应是她死亡的直接原因。 假如莱文医生没有如此突然地离开她的病床，他或许会观察到他的言语对患者的效应，注意到她陷入痛苦的状况，罗恩医生便无此麻烦了。假如他询问了她突发的焦虑反应，或许他能够缓解她的恐惧，并防止整个事件的发生。 好在医疗实践中这种死亡极为少见，但是可悲的是疼痛、焦虑和患者偶尔可能体验到的羞愧感，在医疗系统的掌控中并不少见。其中很多本都可以避免，只要医生得到恰当的训练，在关心患者身体状态的基础上，再多观察一点患者的心理和社会状态。 很多医生本能地在医患关系上既敏感又有前瞻性，这是其自身的心理特质使然，也因为牢记希波克拉底誓言：“首要的是，不去伤害。” 当然，不做有害于患者的事，需要时刻地觉知医生与患者互动是如何被患者接受的。不然，医生们并无标尺去理解他们与患者的交流和方式是如何对患者起作用的。正念提供了这样的标尺，患者最想从医生那里得到的是被看见、被听见和遇见。这些当然需要医生们有技巧，真正地聆听患者所关心的，甚至在某种程度上引导患者说出可能不情愿说出的话。 现在，医患关系和临床沟通中的正念训练，正成为越来越卓越的医学训练成分，这既针对医学生也针对住院医生。有的医生，比如罗彻斯特大学医学院的让·爱泼斯坦，就明确地表达了正念在医学实践中的价值，并在首屈一指的医学期刊发表了他的观点和研究。在发表于《美国医学会杂志》的一篇题为“正念践行”的文章中，爱泼斯坦博士强调了医生自己了知“普通日常职责中的个人身心过程”的价值，并继续表明：“在医生们自己生活中的自我反省，有助于医生们能够静心地聆听患者的困境，识别自身的错误，改善其技术，做出实证决策，明晰自己的价值，进而可以带着关怀进行工作，技术上更加成熟、同在和富有洞察力。”这组医生研究人员，他和他的同道麦克·克拉斯纳、蒂姆·奎尔等一起，在罗彻斯特大学开创性地为初级保健医生开设了正念沟通课程，证实这可以减少医生的职业耗竭（定义为职业上的情绪枯竭）、去人性化（把患者当物体对待）和低成就感。这一项目与安适感和以患者为中心的医疗态度的短期和持久的改善相关。 这种参与性的，针对医生的，以正念为基础的职业训练项目，代表了医学教育和实践的巨大变革。同时还有其他一些促进医生安适和意寓敞开心怀的新颖项目，如加州大学旧金山医学院雷切尔·内奥米·雷曼开设的针对医学生和医生的“疗愈者的艺术”课程，在全美和全球方兴未艾。这些方法在个人和人际间水平实际应用于医学实践中，越来越发挥着积极的作用。 这一运动部分起源于乔治·恩格尔开创性的工作，作为罗切斯特大学医学院的领军人物数十年，他给医学生和住院医生的教育带来了革命性的转变，提倡训练医生在严守科学诊疗的同时，也着眼于患者的心理和社会担忧。他精心创建了把健康和疾病中的重要心理和社会因素纳入考量的医学实践扩展模式，采用系统学视角看待健康和疾病（见第12章），把患者当完整的人看待。 恩格尔博士的心理-社会-生物学模式影响了整整一代年轻医生，包括卡拉斯纳医生和爱泼斯坦医生，他们被鼓励和训练超越当时在医学实践中大行其道的传统医学模式的局限。 在推动恩格尔医生的模式之前，心理因素对躯体疾病的作用并未作为医学教育中的主要内容，虽然从希波克拉底时代医生就认识到精神因素有时在疾病和维护健康中起着重要的作用。 实际上把精神因素从主流医学教育中排除在外主要是由于这些事实：17世纪笛卡尔时代，西方科学思想把人的内在整体性分为基本上不相互作用的区域——身和心。这种简便的分类方法有助于简化问题，以便理解，但忽略了这却容易让人们忘记，身和心只是在思想中是分开的。西方文化中看待和思考事物的二元论方式根深蒂固，闭锁了所有健康领域中对身心交互作用的科学探究尝试。我们通常使用的语言也反映了这种二元论，从而影响了我们关于身心不可分的思维方式。我们说“我的身体”“我有身体”，但却没去思量“是谁从身体中分离了出来，并有权有一个专门用来属于谁和被拥有的身体”？只是在近数十年，这种陈旧的观念和语言才开始有所改变，由于其固有的弱点和自相矛盾使得二元论范式变得明显站不住脚。身心不可分的观点被承认部分得益于静观神经科学的诞生，它的研究证明通过正念践行训练大脑，在长期的禅修者大脑中产生了新的神经模式，而这在以前从未被发现过，非物质的精神（心）改变了物质的脑（身）的很好例证，说明了它们是天衣无缝的整体。 标准生物医学模式的显著弱点，是无法解释为何同样暴露于致病因素和相同环境的不同个体，有的生病而有的则安然无恙。虽然遗传变异可以造成抵御疾病的部分差异，其他因素似乎也有一定的影响。恩格尔的心理-社会-生物医学模式则认为，心理和社会因素既可以保护人使之不得病，也可能使人更为易感疾病。这些因素包括人的信念和态度、感受到的家人和朋友的爱和支持、所承受的心理和环境压力以及个人的健康行为。免疫系统受心理因素影响的发现巩固了心理-社会-生物医学模式，为其提供了可以恰当解释身心交互作用的生物学路径。现在，随着专业化崭新研究领域的出现，认知神经科学、情绪神经科学和冥想神经科学，正在阐明联结精神和身体的其他可能的生物学路径，这也使对健康和疾病的认识得以进步。 安慰剂效应，一个著名的现象，传统生物医学模式对此无法解释，也指向在对健康和疾病的更精准的模式中，需要包括精神的作用。大量的研究多次表明，如果相信服用的是具有某种疗效的药物，可以观察到明显的与药物功效吻合的临床疗效，而实际上他们服用的不过是些糖丸而不是这种药物，这就是所谓的安慰剂。有时安慰剂的效果接近真正药物的疗效。对此现象唯有如此假设性的解释：假设由于被暗示服用的药物强有力，这以某种方式影响了大脑和神经系统，而在体内产生了和实际药物在分子水平同样的效果。这表明通过某种机制，信念可以改变人的生物化学过程，或从功能上模拟生物化学改变的过程。暗示的力量还存在于催眠现象本身，长时间以来，人们相信催眠可以戏剧化地作用于许多人类活动，包括疼痛的感知和记忆。当然，经典医学模式也没有催眠的位置。 西方医学接受了针灸疗法，是健康和疾病观念的另一重大思维拓展。这一戏剧性时刻源于纽约《时代周刊》的詹姆斯·莱斯顿在中国突发阑尾穿孔，他接受了应用针刺麻醉来止痛的外科手术，通常这是在化学麻醉的基础上进行的。针灸疗法基于有5000多年传统的中医理论，治疗包括刺激气的能量通路，称为“经络”，按西方医学思维，经络没有解剖学基础。现在西方至少接纳了这种观点，或多或少地扩展了心态，用不同的角度看待对身体可能更有效的诊断和治疗手段。 20世纪70年代早期，哈佛医学院的赫伯特·本森博士研究一种名为超觉冥想（TM）的练习，证明了冥想可以产生一种显著性的生理变化模式，他将之命名为“放松反应”，包括降低血压、减少氧耗量和使警觉水平整体降低。本森博士认为，放松反应是生理学高警觉的对立面，高警觉是在人们经历压力和惊吓时体验到的一种状态。他的假说是，如果经常引出放松反应，对健康有积极的影响，保护免受压力效应的损伤。本森博士指出，所有宗教传统都有自己诱导这一反应的方法，祷告和打坐中的某种智慧与身体健康相关，值得深入研究。最近的一些研究证实了放松反应训练具有明显的表观遗传效应，开启或者关闭数百种基因。类似的表观遗传学发现也见于迪恩·奥尼诗的报告（参见第31章），部分前列腺癌患者参与他的生活方式改变计划，包括冥想和低脂素食。研究发现很多基因被关闭了，而这些基因已知与炎症过程和癌症有关。 时间回溯到20世纪60年代后期和70年代，在生物反馈疗法和自我调节中，人可以学会控制很多生理功能，这些功能过去认为是非自主的，如心率、皮肤温度、皮肤电阻、血压和脑电波，做法是从显示这些功能的机器上获得反馈而去完成指令。这一研究的先锋是门宁格基金会的埃尔摩和爱丽丝·格林博士，来自哈佛医学院的戴维·夏皮罗和噶瑞·舒瓦茨博士，来自英格兰的钱德勒·帕特尔，还有其他一些人，许多关于生物反馈疗法的研究都使用放松、冥想和瑜伽帮助受试者学习调节身体的回应。 1977年出版的一本书，首次综合了各种线索供大众参阅。书名叫《灵魂是医者也是凶手》（Mind as Healer，Mind as Slayer），作者是肯尼斯·佩尔蒂埃博士，书中列举了大量强有力的证据，说明精神因素参与了疾病过程，同时也是维护健康的主要因素。该书的观点引起了广泛的兴趣，认为心灵和身体是相互作用的，人应该担负起自己健康的责任而不是等待被压力打垮，之后才借助医疗服务来改善健康状况。这本书成了这个领域的经典著作。 与此同时代，诺尔曼·卡岑斯的作品也增长了公众对承担自己健康责任的兴趣。卡岑斯在书中叙述了他本人患病的体验，坚持自己从医生手中承担起治疗的基本责任，这在医疗机构中引发了很多争论。在《患者感知疾病解析》（Anatomy of an Illness as Perceived by the Patient）中，卡岑斯详细介绍了自己成功地战胜退行性胶原病的过程，结合其他疗法，他为自己开出了“大笑疗法”的处方，笑似乎是一种瞬时身心整合与和谐的深刻健康状态。在卡岑斯看来，通过幽默培育强有力的积极心态，即便面对危及生命的情形，也不要太过严肃，这在治疗过程中有重要的治疗价值。在左巴的精神中必定也是如此，在面临全然灾难时，他依然唱歌跳舞。在《疗愈的心》（The Healing Heart）中，卡岑斯描述了他经受一次心肌梗死的体验，那是在患胶原病数年之后。在两本书里，卡岑斯分析了现代医学对他的特殊情况和所处情境的知识及其局限性，他叙述了之后所取得的成就，以及他如何跟随自己的智慧，独特的康复过程，并密切地与偶尔被自己惊得发呆的医生合作。 由于其作为现已停刊的《星期六周刊》编辑的声望，以及对医疗事务的娴熟，卡岑斯得到了医生的特殊治疗。总的来说，他们容忍了他全然参与所有关于他的治疗方面的决策主张，而这在之前并不寻常。 不仅是诺尔曼·卡岑斯，还包括任何要求以这种方式参与疾病康复过程的人，都应被视作医生和医疗系统的合作伙伴。 让此成为现实需要我们从医生那里了解信息和解释，并坚持积极参与和我们有关的决策。很多医生欢迎和鼓励患者的这种互动。卡岑斯鼓舞了许多患病的人和给他们治疗的人，把患者参与者的角色视作疗愈过程不可或缺的基础。虽然如此，许多人还是被医生的权威性所胁迫，尤其会感到我们在关于健康方面和医学知识方面处于弱势。在这种情况下，需要格外努力地坚定自己的信念，保持心理平衡和自信。 在与医生的互动中保持正念，即在见医生之前，也在看医生期间，可以帮助自己明确地表达，就自己最为关心的问题提问，并更有效地维护自己的主张。 另一个以间接的方式影响并推动医学朝向新范式的，是一场起源于物理学，开始于20世纪初，现在仍在继续的革命，最近希格斯玻色子的发现，仍在持续的争论，关于弦理论、超对称性和物质的终极特性、能量和空间本身，包括是否只有我们所在的这一个宇宙，还是有多个宇宙。最为严谨的物理科学都不得不让步于新的发现，表明在最为深层和本质的水平，自然世界既无法用传统的术语描述，也无法被理解。我们的原有基本观点是，事物是其本来的样子，处于其本来的位置，一种条件组合总会引发同样的事情，这已然被完全颠覆，世界很小但变化很快。举例来说，现在已经知道，亚原子粒子（电子、质子和中子）形成原子，所有的物质包括我们的身体都是由其组成的，其特性有时像波有时像粒子，而且，不能肯定其在特定时间里有特定的能量，在这一层次物理世界发生的事件总是用概率来描述的。 物理学家需要彻底地拓展他们关于“现在”的观念，以能够描述他们在原子内的发现。他们新造了术语“互补性原理”来传达这样的意思，一个物质（比如电子）可能具备两种完全不同甚至看起来相矛盾的物理特性（即显示出既有粒子的特性又有波的特性），取决于用什么方法观察它。他们不得不启用“不确定”这样的原则作为自然的基本规律，解释人们可以知道作为亚原子的粒子，或者作为动量的粒子，但不能同时两者。他们也不得不提出量子场的概念，设想物质不能被从其周围空间中分离出来，亦即粒子是到处存在的连续场域凝集而成的。 在这个对世界的描述中，这样问，“什么‘导致’物质在空间出现和消失？”是没有意义的，虽然我们知道会有人这么做，如此描述现实、世界和我们身体的原子内部结构，以普通的思维模式和经验而言，面临着如何认识世界的重大转变。 这些革命性的概念，得益于物理学家一百多年来的探索，正逐渐渗透到文化中，促使我们以互补的方式去了知世界。这意味着现在更加易于接受这样的假设，例如，科学和医学界提供了对健康的专门描述，这种描述未必是唯一可能、唯一有效的。互补原理的观点提示我们所有的知识体系可能都不完善，需要被认为是整体的一个方面，而整体超越所有试图描述它的模式和理论。这远非指某一特定领域的知识是无效的，互补性只是指出这样的事实，即知识是有限的，需被应用于其描述是有效和有意义的领域内。 拉里·多西医生在《空间、时间和医学》（Space，Time and Medicine）一书中提出了物理学的新思维在医学中可能的应用，多西医生指出，“我们关于生命、死亡、健康和疾病的传统认识，坚实地建立在17世纪物理学的基础上，如果物理学进步到可以更精细和完整地描述自然，无可避免的问题是，难道我们关于生命、死亡、健康和疾病本身的定义不需要改变么？”多西博士建议：我们面临超乎寻常的可能性，去造就一个重视生命而不是死亡的健康保健系统，重视统一与整合而非割裂、黑暗和孤立。 同样的，恶劣的政治性操纵依然围绕着美国的医疗改革（其实更多的是健保的报销制度的改革而非真正的健保系统的改革），尽管我们中那些对此在意的人（当然应该是我们所有人），需要秉持一种长远的观点，尽力地为一个真实的、范式的改变而耐心地工作。参与性医学的每一个要素都为着这份长期的努力作着贡献。其他国家在政治领域取得了比美国更大的进步。比如正念的发展，在英国国家医疗服务的官方推进下，正念认知疗法（MBCT），用于预防有过3次或以上抑郁发作人群的抑郁复发。我们在第24章将更多地论及正念认知疗法。 同样在英国，现在有数位国会议员鼓励更多地把正念应用于大范围的社会问题。的确，一些下议院和上议院的议员参加了以正念减压或正念认知疗法作为模板的课程，学习正念践行。苏格兰的首席医疗官哈里·伯恩爵士是应用正念应对社会问题和国家医疗差异的倡导者。在美国，蒂姆·雷恩，来自俄亥俄州的国会议员，最近写了《正念国家》（A Mindful Nation）一书。雷恩议员是在健康保健和其他重要领域如教育、军队和刑事司法中更多应用正念的强有力的推动者。在书中，他列举了许多极有说服力的例子，说明为何需要更多地把正念应用于我们社会的一些不同领域。 我们将看到，在更大的框架内去定义健康和疾病，而非固守旧传统，引领了新范式的建立。虽然尚显稚嫩，但该范式渐渐地对医学实践、对看待健康和疾病的更加开阔的社会视角，以及对医学和健保中可以期待什么产生着实质性的冲击。冲击之一是医学、医学研究、临床实践在方向上的拓展，被称为“心身医学”“行为医学”或“整合医学”等，致力于更加深刻地理解我们所说的健康，探索如何更好地促进健康、预防疾病，探索如何更好地治疗和疗愈我们正在经历的疾病和残疾。 行为医学明确赞同身心是密切相互联系的，对这种相互联系的理解和科学研究对于全面理解健康和疾病至关重要。这是多学科交叉的领域，整合了行为科学和生物医学科学，寄望于学科交叉能描绘出比两者单独所提供的更为综合的健康和疾病的全景图像。行为科学认为我们的思维模式和情绪在健康和疾病中起着重要作用，我们已经讨论过其机制。行为科学还认为人们对身体和疾病的看法对于治疗疾病和如何生活非常重要，我们所思所做以重要的方式影响着我们的健康。 行为医学为那些被卫生保健系统忽视，带着无助、挫败和苦楚的人们带来了希望。有如我们所见，诸如正念减压这样的临床课程给人们提供了新的机会，去尝试为自己做些事，作为对传统医学方法的补充。患者在医生的鼓励下参与这些正念为基础的课程，学习冥想和瑜伽，作为有效的辅助措施以缓解压力、疾病，减轻疼痛，减少对生活品质的影响，有效改善身心功能。在正念为基础的课程中，人们学习去面对生活的问题，开发自己的应对策略，而不是单纯地把自己交给“专家”，假定他们可以“修理”问题并神奇地使问题消失。这些项目是一种途径，人们可以为更健康、更有抗挫力、改变关于自身能够做什么的信念、学习去放松和更有效地应对生活压力而努力。同时，他们在一些关键的方面致力于改变生活方式，直接地影响到自己的身心健康。也许这个项目中，最为重要的一步是扩展了认识自己和与生活、与世界关系的途径。除了正念减压和正念认知治疗外，现在有很多正念为基础的，以正念减压为模版，针对特定问题的课程：针对学生酗酒的正念复发预防（MBRP），针对暴食的MB-EAT，针对罹患创伤后应激障碍综合征（PTSD）的退伍军人的MBTT，针对现役部队和其家属的MBFT，针对老年照护的MBEC，针对癌症病人艺术疗法的MBSR-AT，针对生育和养育的MBCP和儿童调节焦虑的MBCT-C，以上只是其中的一部分。 行为医学、整合医学、心身医学，不论你愿意如何称呼这个取向，都拓展了医学的传统模式，它同时强调精神和躯体、行为和信念、思想和情绪，以及更多的传统体征、症状、药物和以手术为基础的治疗措施。让人们以参与的方式加入到医学和保健定义的扩展中，这些崭新和逐渐增加的循证领域，正帮助人们把自身幸福的责任从完全地依赖于医生转向更贴近个人自己的努力，这样人们可以有更多的自主掌控感，而不是过分地依赖医院、医疗程序和医生。密切地参与到你自己的健康和安适中，作为医生和保健团队为你所做一切的补充，可以帮助恢复和优化健康，这总是从你发现并开始以这种方式承担自己的责任为始。减压课程无论是医生转介还是自发报名来上课，参与正念都是一种让经受压力、痛苦和各种医学问题的人们承担起自身责任的方式，这样他们参与到自己的疗愈过程中，并在此过程中有所作为。我们已经看到，正念减压中很小但很重要的一个元素是让体验者学习一些相关领域的最新进展，这些进展涉及我们所论及的所有不同的领域中的研究发现，展示了关注心身相互作用对生活所具的极其重要的意义。 本书首版时，几乎没什么对正念或对诸如正念减压这样的临床课程的科学。现在，不断增长的科学实证表明正念减压和其他一些正念为基础的干预手段可以作用于脑的特殊区域，至少积极影响免疫功能、面临压力情境时调节情绪、减轻疼痛、广泛地改善不同医疗诊断以及健康个体的多种健康指标。因此，我们继续按照第一部分中所介绍的课程大纲，在正念减压课程中深化践行正念的同时，随着新范式在医学和健保中不可阻止地扎根，我们现在可以深入有关精神和健康间关系的最新的科学证据，深入了解注意力培训对我们心智的影响。这可以使我们更好地理解践行正念为何有益，就好像生命有赖于它；为何卫生保健执业人员建议我们去改变生活方式，并且他们有时自己也这么做。科学证据通过向我们展示专业人员的科学知识从何而来，所宣称的医学“事实”从何而将医学知识去神秘化。在正念减压课程中我们鼓励人们独立思考这些知识的意义和局限，并提出与自己情形和条件相关的质疑。心理因素和健康及疾病关系的研究结果激发我们反思自己关于健康的思维局限，以及倘若我们深入挖掘内在的资源时学习、成长、疗愈和转化的可能性。 事实上，只要我们还有呼吸，迈向疗愈永不嫌迟，哪怕只是一点改善和领悟。这本身就是一个探险，一辈子的探索旅程。 审视任何一个年龄中那些支持正念、支持健康和疾病中的身心联结的证据，我们将看到科学知识仅仅是对被了知很久的事物加以确认，即我们每一个都在自己的健康与幸福中扮演着重要的角色。这个角色可以更为富有成效，如果我们有意识地修正生活方式，生活方式可以对健康可能产生有益或不利作用。其中包括我们的态度、想法和信念、情绪、与自然和社会的关系以及行为：我们切实的行动和过生活。一切都可以以不同的方式影响我们的健康，一切都与压力和应对方式有关，一切都直接受到正念践行的影响。下一章，我们将检视支持健康和疾病的崭新而整合的视角的大量实证，并强调对我们自身的思维、情感和行为模式变得更加正念的重要性。 在其职业生涯的后期，罗恩医生代表国际反对核战争内科医师获得1985年诺贝尔和平奖。 由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音。——译者注